Заявление о переустройстве и перепланировке помещений
Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги «Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения»
В Администрацию муниципального
образования Аксарковское
З А Я В Л Е Н И Е
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _ _
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо
_
собственник жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
_
если ни один из собственников либо иных лиц на уполномочен в установленном порядке
_
представлять их интересы (для физических лиц указываются: ФИО, реквизиты документа,
_
удостоверяющего личность)
Место нахождения жилого помещения: _ _
(полный адрес)
_
Собственник (и) жилого помещения: _ _
(полный адрес)
_
Прошу разрешить _ _
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку)
жилого помещения, занимаемого на основании _
(права собственности,
,
договора найма, договора аренды – нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с «___» ___________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до ______ часов в _______________ дни.
Обязуюсь:
- осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования Приуральский район либо уполномоченного лица органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «___» ___________ ___ г № ___:
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись1 |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________
*Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. _ _
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и
_
(или) перепланируемте жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3. технический паспорт переустраиваемого и (или) жилого помещения на _______ листах;
4. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (предоставляется в случаях, если данное жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории и культуры) на ___ листах.
5. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _______ листах (при необходимости);
6. иные документы _ _
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление*:
«____» _____________ 20___ г. ______________________ ___________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _____________ 20___ г. ______________________ ___________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _____________ 20___ г. ______________________ ___________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _____________ 20___ г. ______________________ ___________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________
*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды – арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности – собственником (собственниками).
Документы представлены на приеме «____» _______________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении «____» _______________ 20__ г.
документов № _________
Расписку получил «____» _______________ 20__ г.
____________________________
(подпись заявителя)
__________________________________ ___________________________________
(должность) (Ф.И.О. должностного лица)
Дата создания материала: 13-02-2014. История изменений